A. DANE OSOBOWE
| Nazwisko | |
| Nazwisko poprzednie | |
| Nazwisko rodowe | |
| Imię/imiona | |
| Imię poprzednie | |
| Imię ojca | |
| Imię matki | |
| Nazwisko rodowe matki | |
| Data urodzenia | |
| Płeć | |
| Miejsce urodzenia |
| Państwo urodzenia | |
| Narodowość | |
| Obywatelstwo | |
| Stan cywilny | |
| Wykształcenie | |
| Wzrost | |
| Kolor oczu | |
| Znaki szczególne | |
| PESEL | |
| Telefon | |
B. ADRES
C. DOKUMENTY
D. INFORMACJE DODATKOWE
I. Adres w kraju pochodzenia
| Kraj | |
| Województwo/Obwód | |
| Powiat/Rejon | |
| Gmina | |
| Miejscowość | |
| Ulica | |
| Nr domu/Nr mieszkania | |
| Kod pocztowy |
▶ II. Adres w kraju poprzedniego zamieszkania
| Kraj | |
| Województwo/Obwód | |
| Powiat/Rejon | |
| Gmina | |
| Miejscowość | |
| Ulica | |
| Nr domu/Nr mieszkania | |
| Kod pocztowy |
Dokument podróży
| Seria + numer | |
| Data wydania | |
| Data upływu ważności | |
| Organ wydający + kraj | |
| Liczba osób wpisanych |
| Miejsce zamieszkania w Polsce (miejscowosé, ulica, numer domu/numer mieszkania) | |
| Cel pobytu | |
| Rodzina w Polsce | |
| Poprzednie pobyty w Polsce(okresy + podstawa) | |
| Data ostatniego wjazdu do Polski | |
| Podstawa aktualnego pobytu | |
| Podróże za granicę — ostatnie 5 lat(kraj + okres) | |
| Środki finansowe | |
| Ubezpieczenie zdrowotne | |
| Karalność w Polsce?(tak / nie) | |
| Zobowiązania sądowe / alimenty?(tak / nie) | |
| Nr telefonu pracodawcy | |
| Adres e-mail pracodawcy |