| Nazwisko | |
| Nazwisko poprzednie | |
| Nazwisko rodowe | |
| Imie | |
| Imie poprzednie | |
| Data urodzenia | |
| Imie matki | |
| Nazwisko rodowe matki | |
| Imie ojca | |
| Miejsce urodzenia - nazwa miejscowosci | |
| Narodowosc | |
| Stan cywilny | |
| Wyksztalcenie | |
| Wzrost | |
| Kolor oczu | |
| Data złożenia | |
| Miejsce zlożenia | |
| Status |
| Znaki szczególne | |
| PESEL | |
| Numer telefonu | |
| Miejsce zamieszkania w Polsce (miejscowosé, ulica, numer domu/numer mieszkania) | |
| Glówny cel pobytu w Polsce | |
| Poprzednie pobyty w Polsce | |
| Podstawa aktualnego pobytu | |
| Data ostatniego wjazdu do Polski | |
| Dokument do wjazdu i pobytu innego panstwa Schengen | |
| Podróze za granice w ciagu ostatnich 5 lat - kraj i okres pobytu | |
| Informacja o srodkach finansowych | |
| Informacja o ubezpieczeniu | |
| Czy byt Pan/Pani karana? | |
| Czy ciaza na Panu/i zobowiazania wynikajace z orzeczen sadowych, postanowien i decyzji administracynych, w tym zobowiazania alimentacyne? |